• Wanita, WNI, usia 18 - 26 tahun
  • Belum pernah menikah / melahirkan
  • Sehat dengan tinggi badan min 165cm dan proporsional
  • Bisa renang dan senang berkegiatan di laut
  • Peduli dan ramah lingkungan
  • Berkelakuan baik dan memiliki komitmen yang tinggi
  • Memiliki bakat seni yang bisa ditampilkan
  • Senang dan pernah bergiat di alam
  • Tidak sedang terikat kontrak dengan pihak manapun yang
    dapat mempengaruhi kepesertaan dalam kontes ini

Pendaftaran 30 Maret - 2 Juli 2017
Pemilihan 30 besar 10 Juli 2017
Live Interview 22-23 Juli 2017
Pengumuman 12 besar 31 Juli 2017
Masa Karantina 22 - 26 Agustus 2017
Malam Penganugerahan 26 Agustus 2017

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Alamat Email
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
No. KTP/No. Passport
Daerah Asal (Sesuai KTP diterbitkan)
Alamat Lengkap
Kode Pos
Pekerjaan
Pendidikan terakhir/ Perguruan Tinggi/ Fakultas
No Telp Rumah
No HP
Alamat Facebook
Alamat Twitter / Instagram
Tinggi Badan Berat Badan
Ukuran Pakaian
Nama Orang Tua/ Wali
Pekerjaan Orang Tua/ Wali
No Telp/HP

Apakah anda mengalami gejala, kelainan atau gangguan kesehatan, sebutkan :

Apakah anda dalam 2 tahun terahir :
  • 1. Menjalani rawat inap atau rawat jalan ?
    Ya Tidak
  • 2. Merokok lebih dari 10 batang per hari ?
    Ya Tidak
  • 3. Minum Minuman beralkohol lebih dari 4 gelas perhari ?
    Ya Tidak
  • 4. Pernah menggunakan obat terlarang atau obat penenang ?
    Ya Tidak
  • 5. Menjalani pengobatan/ perawatan ahli jiwa
    Ya Tidak

1. Sedang tidak terikat kontrak dengan pemilihan putri sejenis Ya Tidak
2. Bersedia berpose dan di photo dengan swimsuit Ya Tidak
3. Bersedia mengikuti proses live Interview dan mengikuti rangkaian acara pemilihan di Jakarta Ya Tidak

Apakah anda sudah mempunyai sertifikasi selam? kalau iya sebutkan:
Sebutkan kegiatan di alam (minimal 1 kegiatan) yang pernah dilakukan:
Bakat seni yang dimiliki, dan bisa ditampilkan:
Prestasi / Pengalaman mengikuti Pageant / ajang Pemilihan Putri:
Pengalaman mengikuti kegiatan lingkungan:

Mengirimkan data-data di bawah ini dalam bentuk jpg, dengan ukuran file maksimum 300 kb/file, ke missscubaindonesia@gmail.com, dengan subyek: Registrasi PSI “atas nama Pendaftar”

  • 1 foto Close up : tampak muka & tampak samping
  • 1 foto seluruh badan : tampak muka & tampak samping
  • fotocopy KTP




Code :

Input :